Gegevens zorginstelling

Naam Instelling
Adres instelling
PC en Plaats
Provincie
Soort zorginstelling

Gegevens contactpersoon cliëntenraad/patiëntenadviesraad

Naam contactpersoon
Voorletters
De heer/mevrouw	Man Vrouw
Telefoon
Fax
E-mail

Ondertekening namens directie

Datum:
Naam:
Handtekening:

Printversie
U kunt het formulier zenden of faxen naar: Gastvrijheidszorg met Sterren, Postbus 386, 6710 BJ Ede, fax 0318-642937.
Als u met meerdere vestigingen tegelijk inschrijft zijn er kortingen mogelijk op de prijs onder de voorwaarden dat de inschrijvingen tegelijk worden toegezonden en één nota verzonden kan worden voor alle deelnemende locaties. Zie onder Sterren.